Negativa de plano de saúde para tratamentos de autismo

Índice

✨ Introdução

A negativa de plano de saúde para tratamentos de autismo é uma das principais dores enfrentadas por pais e responsáveis por crianças com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Mesmo com laudos médicos, muitos convênios se recusam a autorizar terapias essenciais ao desenvolvimento da criança.

Mas atenção: isso pode ser revertido judicialmente. Neste guia, você vai entender o que diz a lei, o que o STF decidiu sobre o rol da ANS, e como agir de forma rápida e segura para garantir o tratamento do seu filho.

✅ O que os planos de saúde devem cobrir?

De acordo com a Resolução ANS nº 539/2022, os planos são obrigados a cobrir os tratamentos necessários para pessoas com TEA, desde que haja prescrição médica.

Entre os tratamentos garantidos, estão:

❓ O que é o Rol da ANS? Ele é obrigatório?

Sim, mas com exceções. O STF julgou o Tema 1236 e definiu que:

“O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é, em regra, taxativo, mas admite exceções.”

Ou seja, o plano pode ser obrigado a cobrir um tratamento fora do rol da ANS se:

Houver prescrição médica detalhada
Não houver tratamento alternativo no rol
Houver comprovação científica da eficácia
Houver parecer técnico que recomende o procedimento

⚖️ O que diz a lei?

A legislação brasileira é clara ao proteger os direitos das pessoas com deficiência, incluindo o autismo:

✅ Constituição Federal – Art. 196 e 227: saúde é direito de todos e prioridade para crianças com deficiência.

✅ Lei nº 12.764/2012 (Lei Berenice Piana) – Reconhece a pessoa com TEA como pessoa com deficiência.

✅ Lei nº 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa com Deficiência) – Garante atendimento sem discriminação e direito à saúde integral.

✅ Lei nº 9.656/1998 – Obriga planos a cobrirem doenças listadas na CID-10, como o TEA.

✅ Código de Defesa do Consumidor – Proíbe cláusulas abusivas em contratos.

🏛️ Jurisprudência relevante

📌 STF – Tema 1236 (julgado em 2022)
“O rol da ANS é taxativo, mas permite exceções nos casos em que houver prescrição médica fundamentada, ausência de alternativa terapêutica, comprovação de eficácia e parecer técnico.”

📌 STJ – AgInt no AREsp 1.759.291/SP
“É abusiva a negativa de cobertura de tratamento indicado por médico, mesmo fora do rol da ANS, desde que preenchidos os critérios fixados pelo STF.”

📌 TJSP – Apelação Cível 1014426-62.2021.8.26.0562
Plano condenado a custear terapia ABA para criança com TEA, com base na urgência e prescrição médica.

✅ Checklist jurídico – O que fazer diante da negativa de plano de saúde para tratamentos de autismo

Etapa	Ação recomendada
📄 Prescrição médica	Solicite laudo com CID e detalhamento da indicação
📩 Protocole o pedido	Envie ao plano e guarde número de protocolo
📝 Peça resposta formal	Exija que a negativa seja justificada por escrito
📞 Reclame na ANS	Faça uma reclamação oficial aqui: Clique para reclamar na ANS
⚖️ Ação judicial com liminar	Consulte um advogado e peça liminar para garantir o tratamento rápido

💬 Exemplo prático

Carlos, pai de um menino com autismo, recebeu a negativa de plano de saúde para tratamentos de autismo com terapia ABA. Com laudo médico e apoio jurídico, ajuizou ação e obteve liminar em 48 horas, garantindo o custeio integral da terapia.

❓ FAQ – Perguntas frequentes sobre negativa de plano de saúde para tratamentos de autismo

1. A negativa de plano de saúde para tratamentos de autismo é legal?
Em regra, não. Mas a cobertura depende de critérios definidos pelo STF.

2. A terapia ABA deve ser coberta?
Sim, desde que haja prescrição médica e ausência de alternativa no rol.

3. O que é o rol da ANS?
É uma lista mínima de coberturas obrigatórias dos planos. O STF decidiu que ele é taxativo com exceções.

4. Posso conseguir liminar?
Sim. Com prescrição bem fundamentada e urgência, juízes costumam conceder liminar rapidamente.

5. O rol da ANS pode ser usado como desculpa para a recusa?
Em regra, sim. Mas se houver prescrição médica, ausência de substituto no rol e eficácia comprovada, a recusa pode ser derrubada judicialmente com base na decisão do STF.

📌 Conclusão

A negativa de plano de saúde para tratamentos de autismo é uma situação que desafia o bom senso e a legalidade. Embora o STF tenha fixado o rol da ANS como taxativo, há margem jurídica para exceções, e o Judiciário tem reconhecido esse direito com rapidez.

Se isso aconteceu com você, não aceite calado. Busque ajuda de um profissional do Direito e ative seus direitos com confiança.

📌 Leia também nosso artigo sobre Direito à educação inclusiva para autistas: o que diz a legislação. Clique aqui e saiba mais.

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📚 Fontes Jurídicas Utilizadas no Artigo

📌 Constituição Federal
• Art. 196 – Direito à saúde como dever do Estado
• Art. 227 – Proteção integral à criança e ao adolescente com deficiência

📌 Lei nº 12.764/2012 – Lei Berenice Piana
• Art. 1º – Reconhece o TEA como deficiência
• Art. 2º, III – Garante atendimento multiprofissional

📌 Lei nº 13.146/2015 – Estatuto da Pessoa com Deficiência
• Art. 6º – Direito à igualdade
• Art. 25 – Direito à saúde plena
• Art. 84 – Curatela proporcional à necessidade

📌 Lei nº 9.656/1998 – Planos de Saúde
• Art. 10 e 12 – Cobertura obrigatória de doenças listadas na CID

📌 Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990)
• Art. 6º e 51 – Cláusulas abusivas são nulas

📌 Resolução ANS nº 539/2022
• Estabelece cobertura obrigatória sem limitação de sessões para terapias de TEA

📌 Súmula 102 – TJSP
“É abusiva a negativa de custeio de tratamento indicado por médico sob argumento de ausência no rol da ANS.”

📌 Jurisprudências
• STJ – AgInt no AREsp 1.759.291/SP – Rel. Min. Sanseverino – 2020
• TJSP – Ap. Cív. 1014426-62.2021.8.26.0562 – Rel. Des. Mônica de Carvalho – 2022
• TJMG – Ap. Cív. 1.0024.15.238273-0/001 – Rel. Des. Evangelina Duarte – 2021

📌 Tema 1236 – STF (julgado em 2022)
Tese fixada: “O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é, em regra, taxativo, mas admite exceções para cobertura de tratamentos fora da lista, desde que preenchidos critérios técnicos e médicos.”