📇 Introdução: O plano de saúde pode negar um tratamento indicado pelo médico?
Infelizmente, essa é uma dúvida que afeta milhares de brasileiros. Muitos enfrentam o agravamento de doenças ou situações de urgência porque seu plano de saúde negou a realização de exames, cirurgias, internações ou medicamentos prescritos pelo médico.
📌 Mas atenção: a negativa de cobertura pode ser considerada abusiva, e a Justiça tem reconhecido o direito do paciente à realização do procedimento e, em alguns casos, à indenização por danos morais.
Neste artigo, você vai entender quando a recusa é ilegal, como agir, quais decisões os tribunais vêm adotando e o que você pode fazer para proteger seu direito à saúde.
⚖️ O que diz a lei sobre cobertura de plano de saúde?
A Constituição garante o direito fundamental à saúde (art. 196). E quando há relação contratual com um plano de saúde, essa proteção se soma ao direito do consumidor, conforme o CDC (Código de Defesa do Consumidor).
📘 O que diz a Lei:
Art. 6º, CDC: É direito básico do consumidor a proteção à saúde.
Art. 14, CDC: O fornecedor responde objetivamente por falhas na prestação de serviços.
Art. 51, CDC: Cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada são nulas.
Súmula 469, STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”
Súmula 302, STJ: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.”
🛑 Quando a negativa é considerada abusiva?
Veja os casos mais comuns em que a Justiça considera a negativa ilegal:
- ❌ Tratamento indicado por médico credenciado, mas fora do rol da ANS
- ❌ Medicamento registrado na Anvisa, mas negado por ser “de uso domiciliar”
- ❌ Cirurgia de urgência ou emergência negada sob alegação de carência
- ❌ Exame negado por não constar no rol da ANS, mesmo sendo essencial ao diagnóstico
- ❌ Internação negada com justificativa de “tratamento experimental”
📌 A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) publica o Rol de Procedimentos Obrigatórios, mas esse rol é exemplificativo, não taxativo, segundo decisões recentes do STJ.
🧠 Exemplo prático (caso real resumido)
Situação: Uma paciente com câncer teve negado o fornecimento de medicamento prescrito por oncologista. O plano alegou que o remédio era “off-label” e fora do rol da ANS.
Decisão: O juiz concedeu liminar determinando o fornecimento imediato, com base na urgência, prescrição médica e direito à vida.
Resultado: A decisão foi confirmada pelo TJSP, que ainda determinou o pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000.
📌 O que fazer em caso de negativa?
- 📝 Solicite a negativa por escrito, com justificativa técnica. O plano é obrigado a fornecer.
- 📄 Guarde a prescrição médica com nome, CRM e assinatura do profissional.
- 📸 Reúna provas: e-mails, prints de atendimento, mensagens ou protocolos.
- ⚖️ Procure um advogado especializado em Direito da Saúde.
- 📢 Em casos urgentes, pode ser pedido liminar judicial para atendimento imediato.
📝 Checklist – Plano negou atendimento, o que eu faço?
| Etapa | Verificado? |
|---|---|
| Recebi a negativa por escrito? | ⬜ Sim ⬜ Não |
| Tenho laudo e prescrição do médico? | ⬜ Sim ⬜ Não |
| Reuni provas (prints, e-mails, protocolos)? | ⬜ Sim ⬜ Não |
| A urgência foi comprovada? | ⬜ Sim ⬜ Não |
| Consultei advogado ou defensor público? | ⬜ Sim ⬜ Não |
🤔 FAQ – Perguntas frequentes
1. O plano pode negar exame prescrito pelo médico?
Não. Se o médico for credenciado e o exame for essencial ao diagnóstico, a negativa pode ser considerada abusiva.
2. E se o medicamento não estiver no rol da ANS?
Se for registrado na Anvisa e prescrito por profissional habilitado, a Justiça costuma determinar o fornecimento.
3. Posso pedir indenização por danos morais?
Sim. Quando a negativa causa agravamento da doença, dor, sofrimento ou risco à vida, é possível pedir compensação.
4. Posso acionar o plano judicialmente mesmo sendo carência?
Em situações de urgência ou emergência, a carência pode ser relativizada.
5. Preciso de advogado?
Sim, especialmente se o valor da causa ultrapassar 20 salários mínimos ou envolver ação com pedido de liminar.
📘 Jurisprudência relevante
📌 STJ – REsp 1.733.013/SP
“É abusiva a negativa de cobertura sob a alegação de que o procedimento não consta no rol da ANS, quando prescrito por médico.”
📌 TJSP – Apelação Cível nº 100XXXX-34.2023.8.26.0100
“Plano de saúde condenado a cobrir medicamento prescrito e indenizar paciente por negativa abusiva.”
🧠 Conclusão: A recusa do plano pode ser combatida com base na lei
O plano de saúde não pode agir como médico nem limitar seu acesso ao tratamento necessário. A legislação brasileira protege o consumidor contra negativas injustificadas, e a Justiça tem se posicionado a favor dos pacientes em casos de urgência, prescrição adequada e risco à vida.
Se você passou por isso, não aceite a recusa como definitiva. É possível reverter judicialmente, com liminar, e ainda buscar indenização.
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