🔍 Introdução
Você sabe como entrar com ação contra o plano de saúde por negativa de cobertura? Muitos consumidores são surpreendidos com recusas de exames, cirurgias ou medicamentos, mesmo com a indicação médica.
Mas essa prática, além de abusiva, pode ser contestada judicialmente com base no Código de Defesa do Consumidor e no direito à saúde garantido pela Constituição.
Neste artigo, você vai aprender como entrar com ação contra o plano de saúde por negativa de cobertura, passo a passo, e como reunir os documentos certos para defender seus direitos. Continue lendo e saiba como agir com respaldo jurídico! 🏥📄
⚖️ O que diz a lei sobre negativa de cobertura
A negativa de cobertura por parte do plano de saúde pode violar:
📌 Constituição Federal – Art. 6º e 196
📌 Código de Defesa do Consumidor – Arts. 6º, 14 e 51
📌 Lei nº 9.656/1998 – Lei dos Planos de Saúde
📌 Resoluções da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar)
📌 Súmula 469 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”
📌 Súmula 102 do TJ/SP: “É abusiva a negativa de cobertura de tratamento indicado por médico credenciado pelo plano.”
🛑 O que é considerado negativa de cobertura abusiva?
- Recusa de internação ou cirurgia de urgência
- Recusa de exames essenciais
- Recusa de fornecimento de medicamentos (mesmo de alto custo)
- Recusa de atendimento sob alegação de carência já cumprida
- Recusa de tratamento sob pretexto de exclusão contratual genérica
Essas situações são passíveis de ação judicial com pedido de liminar e até indenização por danos morais.
🧾 Como entrar com ação contra o plano de saúde por negativa de cobertura: Passo a passo
✅ 1. Solicite por escrito a justificativa da negativa
- Exija que o plano forneça documento formal com motivo da recusa
- Guarde protocolos, e-mails ou gravações de ligação
✅ 2. Reúna os documentos necessários
- Laudo médico detalhado com justificativa do tratamento/exame
- Cópia da carteirinha do plano de saúde
- Cópia do contrato (se houver)
- Comprovante da negativa
✅ 3. Busque orientação jurídica
- Você pode:
- Procurar um advogado especializado
- Buscar a Defensoria Pública do seu estado
✅ 4. Ingressar com ação judicial com pedido de liminar
- O juiz pode determinar que o plano cumpra a obrigação imediatamente, sob pena de multa
- Também é possível pedir indenização por danos morais, especialmente em casos de urgência
📌 Exemplo prático Joana teve um exame negado pelo plano, mesmo com indicação médica urgente. Com ajuda da Defensoria, ingressou com ação e obteve liminar no mesmo dia. O plano foi obrigado a autorizar o exame sob pena de multa de R$ 1.000 por dia de descumprimento
📊 ✅ Checklist: Como entrar com ação contra o plano de saúde por negativa de cobertura
| Etapa | Ação prática |
| 📄 Justificativa formal | Solicite a negativa por escrito ao plano |
| 🧑⚕️ Laudo médico | Documento detalhado com CID e justificativa |
| 📁 Documentos | RG, carteirinha do plano, contrato, comprovantes |
| ⚖️ Ação judicial | Procure advogado ou defensoria e peça liminar |
| 💸 Danos morais | Avalie se cabe pedido por sofrimento ou risco à saúde |
❓ FAQ – Perguntas Frequentes
1. Posso entrar com ação mesmo sendo plano coletivo empresarial?
Sim. Mesmo planos coletivos devem obedecer ao CDC e à Lei dos Planos de Saúde.
2. O juiz pode decidir rapidamente?
Sim. Casos urgentes permitem pedido de liminar com decisão em horas ou dias.
3. Preciso pagar para entrar com a ação?
Não, se você usar a Defensoria Pública ou ingressar no Juizado Especial Cível.
4. Posso pedir indenização além do tratamento?
Sim. O STJ reconhece o direito à indenização por dano moral em casos de negativa indevida.
5. A ANS pode obrigar o plano a cumprir?
A ANS pode multar e fiscalizar, mas somente a Justiça pode obrigar judicialmente.
🧩 Conclusão
Saber como entrar com ação contra o plano de saúde por negativa de cobertura é essencial para proteger seus direitos como consumidor e paciente. A recusa de tratamento indicado por médico é, na maioria dos casos, considerada abusiva pela Justiça.
Com o apoio de um advogado ou da Defensoria Pública, você pode garantir o tratamento necessário e ainda ser indenizado pelos danos sofridos.
📌Leia também nosso artigo sobre Direito à Saúde: Como Garantir Tratamentos e Medicamentos pelo SUS. Clique aqui e saiba mais.
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🌐 Links externos úteis:
🔗 Lei nº 10.406/2002 – Código Civil
🔗Lei nº 9.099/1995 – Juizados Especiais Cíveis e Criminais e dá outras providências.
🔗Lei nº 8.078/1990 – Código de Defesa do Consumidor